Scheda di adesione al progetto

GIOCHIAMO LA PACE - IGRAMO MIRU 2009

(N.B. Prima di procedere alla compilazione leggere il progetto in tutte le sue parti)

La scheda di partecipazione va compilata debitamente in tutte le sue parti e va consegnata entro 01 LUGLIO 2009.

Le schede di partecipazione che perverranno dopo il 01 luglio 2009 saranno prese in considerazione dal Collettivo Vagabondi di Pace compatibilmente con la composizione numerica delle ekip e la copertuta dei turni

per ulteriori informazioni igramomiru@vagabondidipace.org oppure Roby cell 3290024714 dopo le 19.00, contatto Skype: robyjugo

L´adesione al progetto "GIOCHIAMO LA PACE - IGRAMO MIRU 2009" non ha vincoli di nazionalità ed età, nel caso di minorenni è, obbligatoria l´autorizzazione dei genitori o di chi ne fa le veci.

È obbligatorio avere la carta d´identità valida per l´espatrio, è preferibile avere anche il passaporto.

L´adesione al progetto comporta la partecipazione obbligatoria a 2 incontri di formazione (4-5 LUGLIO e 18-19 LUGLIO) e all´incontro di verifica finale che si terrà nel mese di SETTEMBRE.
Luoghi e tempi saranno comunicati tempestivamente a cura del Collettivo Vagabondi di Pace.

La mancata frequenza agli incontri di formazione comporta il diritto dell´organizzazione di valutare la partecipazione o meno al progetto.

I responsabili del Collettivo Vagabondi di Pace, si riservano la possibilità di rifiutare la partecipazione a persone che non fossero in linea con lo spirito del progetto e dell´associazione stessa

CONOSCENZA ANAGRAFICA

Cognome: Nome:   Sesso

Nata/o il   mese   anno a prov

nazionalità

Domiciliata/o in (via, piazza) NR.

Città: Prov.: Cap:

Telefono casa: Telefono lavoro:

Cellulare: Email: Contatto Skype:

Passaporto: Rilasciato il   giorno   mese   anno

N.B. nel qualcaso il passaporto non fosse ancora rilasciato al momento dell´iscrizione sará premura del singolo segnalarne gli estremi all´organizzazione al momento del rilascio stesso

Nel caso in cui la residenza fiscale fosse diversa dal domicilio riportare qua sotto gli estremi della residenza:

Residente in (via, piazza) NR.

Città: Prov.: Cap:

ISTRUZIONE

Segnalare l´ultimo titolo di studio conseguito e l´eventuale percorso di studio attuale

  Ultimo titolo di studio conseguito

Se scuola media superiore specifica che diploma; se universitá specifica il corso di laurea

Specifica:

  Percorso di studi attuale

Se scuola media superiore specifica che diploma; se universitá specifica il corso di laurea

Specifica:

Segna qui eventuali altri corsi scolastici e parascolastici frequentati (es. corso di fotografia, corso di lingua ...)

Specifica:

CONOSCENZE LINGUISTICHE

Segnalare il livello (nulla, scarso, sufficiente, buono, ottimo) di conoscenza per la lingua SCRITTA, PARLATA,ASCOLTATA e CAPITA:

 
Segnalare il livello di conoscenza: Nulla   Scarsa Sufficiente Buona Ottima
  Bosniaco (serbo-croato) parlata
  Bosniaco (serbo-croato) scritta
  Bosniaco (serbo-croato) ascoltata e capita
 
Nulla   Scarsa Sufficiente Buona Ottima
  Inglese parlata
  Inglese scritta
  Inglese ascoltata e capita
 
Nulla   Scarsa Sufficiente Buona Ottima
  Francese parlata
  Francese scritta
  Francese ascoltata e capita
 
Nulla   Scarsa Sufficiente Buona Ottima
  tedesca parlata
  tedesca scritta
  tedesca ascoltata e capita
Altra lingua (specificare):
 
Nulla   Scarsa Sufficiente Buona Ottima
  altra lingua parlata
  altra lingua scritta
  altra lingua ascoltata e capita
 
 

SITUAZIONE LAVORATIVA

 

Professione attuale

Se lavoratore o studente lavoratore segnalare il proprio inquadramento professionale

ALTRE NOTIZIE SU DI TE

 

Sei in possesso della patentedi guida?

  Disponi di un mezzo (auto, furgone) a tua disposizione da utilizzare nel corso del progetto?

Se si indicare:

  tipo di mezzo   numero di posti

  Tipo di alimentazione  

Se altro specificare

Hai qualche allergia, intolleranza alimentare o terapia in atto?

Se si specifica quali

DISPONIBILITÁ, DESTINAZIONE

INDICARE LA DESTINAZIONE E IL PERIODO SCELTI

(è possibile indicare più preferenze, indicarne almeno una)

Nelle date indicate s´intende l´intero periodo comprensivo dei viaggi di andata e ritorno
 
PERIODO
  31 luglio - 17 agosto
  31 luglio - 10 agosto
  07 agosto - 17 agosto

Se si é disponibili in un periodo incluso nei due turni ma non ma non corrispondentea nessuno dei due segnare qui sotto le date di inizio e fine; l´organizzazione valuterá l´ammissibilitá al progetto rispetto a queste eccezioni

    dal     Al

 
LOCALITÁ
  Bosanska Krupa
  Brezicani

CONOSCIAMOCI

Cosa ti spinge ad affrontare questa esperienza di volontariato nell´ambito della solidarietà internazionalista:

Quali sono secondo te le cinque parole che devono caratterizzare questa esperienza nella sua complessitá? (dalla formazione all´esperienza in loco alla verifica)

PRIMA PAROLA
SECONDA PAROLA
TERZA PAROLA
QUARTA PAROLA
QUINTA PAROLA

Se hai giá avuto esperienze di volontariato di qualsiasi tipo e ambito segnale qui:

Segnalaci verso quali attivitá ti senti piú portato:

LABORATORI (N.B. i laboratori potrebbero essere poi accorpati in fase progettuale, oltre a quelli qui proposti protrebbero nascerne di nuovi in base alle risorse umane delle ekip)

 
  Lavori con la stoffa   Tecnico   Cartonaggio   Musica
  Lingua inglese   Disegno   Murales   Mimo e teatro
  Lingua italiana   Pittura   Giocoleria   Danza

Altro: (specificare)

ATTIVITÁ ANIMATIVE

 
  Organizzazione tornei   Mini olimpiadi   Caccia al tesoro   Gimkane

Altro: (specificare)

EVENTUALI ATTIVITÁ DI PICCOLA RICOSTRUZIONE

 
  Elettricista   Falegname   Imbianchino   Muratore

Altro: (specificare)

jolly GIOCA IL JOLLY: sai suonare benissimo la chitarra?, sai fare degli origami bellissimi? In giocoleria non ti batte nessuno? Qui puoi segnalarci le tue attitudini, le tue capacitá che possono essere valorizzate all’interno del progetto e che sono una ricchezza umana per la realizzazione delle attivitá Non porre limiti nel segnalarci le tue doti, sempre qui puoi segnalarci eventuali laboratori, attività non compresi nello schema precedente, grazie!

Altro: (specificare)

COME HAI SAPUTO DI QUESTO PROGETTO

Segnala la fonte da cui hai saputo del progetto "GIOCHIAMO LA PACE - IGRAMO MIRU":

Sono socia\o del Collettivo Vagabondi di Pace
Stampa periodica/quotidiani (specificare)
Radio (specificare)
Televisione (specificare)
Mailing list (specificare)
Conoscenza personale/passaparola (specificare)
Ho conosciuto il Collettivo a questa iniziativa: (specificare)
Altro (specificare)

ASSUNZIONE DI RESPONSABILITÀ

Il/la sottoscritto (cognome e nome)

presa visione del progetto "GIOCHIAMO LA PACE - IGRAMO MIRU 2009" dichiara di condividerne gli obiettivi e le modalità di partecipazione, riconoscendo al Collettivo Vagabondi di Pace il diritto di interrompere l´esperienza a chi si renda autore di azioni violente o atteggiamenti al di fuori della modalità operativa del Collettivo, facendo decadere qualsiasi vincolo di garanzia etutela da parte del Collettivo Vagabondi di Pace
  Si, acconsento No, non acconsento
 
    Data

FIRMA (cognome e nome)

AUTORIZZAZZIONE UTILIZZO MATERIALE AUDIO E VIDEO

Il/la sottoscritto (cognome e nome)

mette a disposizione e autorizza il Collettivo vagabondi di Pace all´utilizzo del materiale audio e video (interviste, filmati, fotografie, diapositive), realizzati nel corso del progetto, per la promozione e la documentazione del progetto stesso e delle attività dell´associazione. Tale materiale sarà utilizzato specificandolo con il nome autore/CVDP
 
  Si, acconsento No, non acconsento
 
    Data

FIRMA (cognome e nome)

Se durante il progetto hai intenzione di usare telecamere digitali e macchine fotografiche digitali, ti invitiamo a segnalarci il modello in modo da poter acquisire i drivers per poter scaricare sui nostri computer direttamente in Bosnia il materiale audio/video che sarà poi distribuito a tutti i partecipanti nel corso della verifica. In proposito ricordiamo di portare con se il cavetto USB per poter scaricare il materiale, grazie

Telecamera digitale, marca e modello:
Macchina fotografica digitale, marca e modello:

CONSENSO PRIVACY

Per la Sua informazione Le rendiamo note le informazioni previste dal D.L. 196/03 articoli 7 e 13 "codice in materia di protezione dei dati personali":

- finalità del trattamento è la preparazione di uno studio sulle sensibilità riguardo le tematiche della pace, non violenza, disarmo, solidarietà; l´informazione costante, mezzo email, posta, telefono, fax, dei progetti e delle iniziative realizzate e promosse dal Collettivo Vagabondi di Pace;

- titolare dei dati è il Collettivo Vagabondi di Pace, con sede in via Fabio Filzi 10, 20041, Agrate Brianza (MI).

- responsabile dell´elaborazione, del trattamento, dell´analisi e della conservazione dei dati è Roberto Limonta.

Lei ha tutti i diritti previsti dalla Legge, fra cui, per garantire la qualità dei dati, quelli di consultarli, aggiornarli, rettificarli, e anche di cancellarli e di opporsi al loro trattamento.

 
  Si, acconsento No, non acconsento
 
    Data

FIRMA (cognome e nome)

Hvala lijepa!




 

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Written by Giuseppe Calbi
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